1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
Целью проведения «100%
ENDURO» является популяризация мотоспорта, развитие
культуры клубных, любительских соревнований, привлечение средств массовой
информации, повышение интереса к мотоспорту, выявление сильнейших спортсменов.
Задачами
проведения являются:
— приобретение опыта участия в
соревнованиях;
— пропаганда здорового образа жизни,
привлечение молодёжи к занятиям техническими видами спорта, физической
культурой;
— укрепление связей между спортивными организациями и коллективами
по техническим видам спорта;
— популяризации технических видов спорта среди молодёжи;
— укрепление дружеских связей между спортсменами из городов
Краснодарского края и регионов России;
— сохранение спортивных традиций российского мотоспорта.
Непосредственное проведение «100% ENDURO» возлагается на команду «100% Enduro» (ООО «Старт»). Официальный представитель
Организатора Михаил Гаврилов, по вопросам регистрации – Миронова Екатерина.
2. СРОКИ И МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ
Сроки проведения «100%
ENDURO» – 06 — 09 мая 2023 года.
Место проведения «100%
ENDURO» – территория Геленджикского района.
3. ФИНАНСИРОВАНИЕ
Финансовое
обеспечение, связанное с организацией и проведением «100% ENDURO», осуществляется за счёт средств ООО «Старт»,
средств других участвующих организаций, в том числе участвующих команд.
Расходы по
командированию (проезд, размещение) участников обеспечивают командирующие
организации.
4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ УЧАСТНИКОВ И
ЗРИТЕЛЕЙ. МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Никакое действие
или бездействие любого участника не должно подвергать любого человека риску и
опасности или создавать возможность опасности. Особое внимание необходимо
обратить на то, что в соответствии со спецификой «100% ENDURO» и самостоятельным выбором траекторий движения участником возможны
потери ориентиров трассы. При поисках и возвращении на трассу участник обязан
пропустить других участников, двигающихся по трассе. Для снижения
травмоопастности участники обязаны использовать защитную экипировку. В жаркую
погоду необходимо иметь с собой на трассе питьевую воду. Перед преодолением
сложных участков трассы, вызывающих затруднения, участник может сместиться на
край трассы и замедлиться для изучения затруднительного участка. При
возникновении трудностей любого характера на трассе участники могут оказывать
друг другу любую помощь без ограничений. На наиболее труднопреодолимых участках
трассы допускается помощь специально выделенных организаторами маршалов. При
возникновении любых форс-мажорных обстоятельств на трассе участники обязаны
сообщить о них любому из представителей организатора. Залогом безопасного и
успешного прохождения трассы является рациональный выбор скорости движения и
приёмов маневрирования.
Зрителям
запрещается:
— выезжать на
трассу на любом транспорте;
— создавать
помехи движению на трассе;
— находиться с
внешней стороны поворотов трассы;
— находиться на
расстоянии менее 5 метров от движущейся по трассе мототехники. При приближении
участников следует отойти от трассы.
Все
присутствующие на «100% ENDURO» лица обязаны
следить за прибывшими с ними детьми и животными.
Присутствующим на
«100% ENDURO» лицам запрещено разведение костров на
грунте. В зависимости от ситуации может быть разрешено использование мангалов,
грилей и прочего подобного оборудования с соблюдением мер противопожарной
безопасности, о чём будет сообщено на месте проведения «100% ENDURO».
Лица, нарушающие
природоохранительное законодательство и причиняющие вред окружающей природной
среде и здоровью человека, несут дисциплинарную, административную либо
уголовную, гражданско-правовую и материальную ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации. Все места стоянок должны быть оставлены
в том виде, в котором они находились до проведения «100% ENDURO». Запрещается закапывать любой мусор. Весь
собственный мусор необходимо забирать с собой или складывать в специальные
контейнеры, предоставляемые организаторами. Запрещается мыть транспортные
средства участников вблизи (до 50
м) природных водоемов. Запрещено сливать нефтепродукты и
технические жидкости на землю и в водоемы, а также оставлять после себя следы
ремонта.
Организаторы несут ответственность за
проведение «100% ENDURO» в соответствии
с настоящим Положением.
Организаторы не несут ответственности за
ущерб, нанесённый участникам, третьим лицам и их имуществу на всём протяжении
«100% ENDURO». Организаторы оставляют за собой право
вносить изменения, зависящие от количества участников, температуры окружающей
среды и пр. в настоящее Положение вплоть до дня проведения «100% ENDURO», исключительно в целях создания наиболее
благоприятных и безопасных условий для участников. В случае форс-мажорных
обстоятельств в настоящее Положение могут вноситься изменения в момент
проведения «100% ENDURO», о чём
участники уведомляются представителями организатора.
Участие в «100% ENDURO» осуществляется только при наличии полиса
страхования жизни и здоровья от несчастных случаев, включающего в своё покрытие
занятие мотоциклетным спортом, оригинал которого представляется при регистрации
каждым участником «100% ENDURO».
Основанием для
допуска участника к «100% ENDURO» по медицинским
заключениям является медицинская справка о допуске к соревнованиям по мотоциклетному
спорту, подписанная врачом и заверенная печатью медицинской организации,
имеющей лицензию на спортивную медицину, и личной печатью врача, по форме
согласно приложению к настоящему Положению.
Ответственность
за здоровье и сохранность жизни участников в дни «100% ENDURO» возлагается на участников, а также на сопровождающих их лиц.
5. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К
УЧАСТНИКАМ «100% ENDURO». ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ. УСЛОВИЯ ДОПУСКА
К участию в «100%
ENDURO» допускаются спортсмены с любым спортивным разрядом
или без него. Минимальный возраст участия составляет 16 лет и определяется по
дате рождения.
«100% ENDURO» проводится в личном зачёте в четырех классах
участия – Железо, Бронза, Серебро, Золото. «100% ENDURO» проводится в три дня. В рамках первого дня производятся
квалификационные заезды участников «100% ENDURO» для определения порядка старта во второй день. В рамках второго и
третьего дней проводятся основные заезды участников, по результатам которых
определяются победители и призеры «100% ENDURO».
Регистрация
участников проводится в период с 28 января 2023 года по 02 апреля 2023 года
включительно. Стартовый взнос для участников всех классов составляет __________.
При регистрации участник вносит путём перечисления на карту предоплату в
размере 10 000. Остальная сумма вносится наличными 06 мая 2023 года. Денежные
средства, полученные от участников в качестве стартовых взносов, идут на
подготовку трассы, приобретение и доставку к месту дозаправки бензина для
мотоциклов каждого участника, обеспечение участников водой на месте дозаправки,
а также на питание участников в конце второго и третьего внедорожных дней. В
случае отказа от участия в «100% ENDURO» в срок до 12.02.2023
организаторы возвращают полученную предоплату в полном размере. В случае отказа
от участия в период с 12.02.2023 по 01.03.2023 организатор возвращает 50%
полученной предоплаты. В случае отказа от участия после 01.03.2023 предоплата
не возвращается.
На первом этапе
регистрации участник заполняет регистрационную форму на сайте marshalone.ru.
После заполнения регистрационной формы участник направляет на электронную почту
100enduro@mail.ru информационное письмо
с указанием в тексте письма следующей информации:
— ФИО участника
— контактный
телефон участника.
Ответным письмом
участник получает реквизиты для внесения предоплаты. Предоплата вносится только
на те реквизиты, которые направлены секретарем «100% ENDURO» в ответном письме. Платежи, перечисленные на иные реквизиты или
совершенные до направления письма с реквизитами секретариатом гонки,
приниматься к рассмотрению не будут. После внесения предоплаты участник направляет
чек, подтверждающий оплату, на электронную почту. После зачисления предоплаты и
направления чека, подтверждающего предоплату стартового взноса, участнику
присваивается стартовый номер в порядке очередности. Первые 10 мест в классах
Бронза, Серебро, Золото автоматически присваиваются участникам, занявшим с 1 по
10 место в «100% ENDURO» по итогам 2022
года.
В срок до 25 марта
2023 года каждый участник, прошедший первый этап регистрации, должен направить
на электронную почту 100enduro@mail.ru страховой полис, медицинскую справку, нотариальное
согласие родителей (для несовершеннолетних участников). Указанные документы
направляются одним письмом с указанием в теме письма фамилии участника и класса
участия.
После проверки
полученных документов в адрес участника направляется информация о результатах
проверки. Участники, не предоставившие документы в указанные сроки, не допускаются
к гонке.
К участию не
допускаются участники, использующие треки «100% ENDURO» в коммерческих целях.
Стартовые номера
разбиты на следующие группы:
Класс
Золото: 1-50.
Класс Серебро:
100-249.
Класс Бронза:
300-499.
Класс Железо: 600-699
Техинспекция
будет производиться 06 мая 2023 года в лагере на месте проведения «100% ENDURO». Перед прохождением техинспекции каждый участник
оплачивает вторую часть стартового взноса, получает комплект стартовых номеров,
сдаёт навигатор, подписывает форму заявки.
К регистрации
допускаются все лица, соответствующие требованиям настоящего Положения, а также
при условии, что они несут полную ответственность за технику, на которой они
участвуют в «100% ENDURO».
Документы,
необходимые для допуска участника к «100% ENDURO»:
— заполненная и
подписанная форма заявки;
— оригинал
страхового полиса с включённым риском «мотоспорт» на сумму не менее
100 000 рублей, действующего в период проведения «100% ENDURO»;
— паспорт, или
иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с требованиями законодательства
Российской Федерации;
— для
несовершеннолетних участников нотариальное разрешение обоих родителей на
участие в соревнованиях по мотоспорту;
— медицинская
справка, подтверждающая допуск спортсмена к участию в спортивном соревновании
по мотоспорту, по форме согласно приложению к настоящему Положению, выданная
медицинской организацией, имеющей лицензию на спортивную медицину.
На основании
полученных и отобранных заявок организатор составляет предварительный список
участников. Во всех случаях окончательный состав участников определяет Официальный
представитель организатора.
Каждый участник
обязан иметь с собой Комплект участника (в том числе предъявить его при прохождении
технической комиссии):
— рабочий сотовый
телефон в упаковке, обеспечивающей его сохранность и влагозащищённость. Номер
телефона указывается при регистрации;
— GPS навигатор с
возможностью USB-подключения;
— комплект новых запасных батареек на GPS навигатор;
— комплект
базового инструмента, позволяющий произвести простейший ремонт;
— запасную свечу
зажигания и свечной ключ;
— работающий
фонарик;
— зажигалку (или
спички в непромокаемом футляре);
— свисток;
— спасательное
термозащитное оделяло;
— ветро/влагозащитную
куртку (в случае если спортсмен не едет в ней);
— минимум 1 литр
питьевой воды.
GPS навигатор должен быть в исправном состоянии,
настроен и иметь работоспособные источники питания. Для обеспечения минимального времени анализа
данных трека, до сдачи навигатора GPS-менеджеру,
память навигатора должна быть очищена от всех архивных треков. В случае
невыполнения этого условия GPS-менеджер вправе удалить все данные с навигатора,
за исключением предзагруженых карт местности. Для обеспечения сохранности
архивных данных навигатора спортсмен должен самостоятельно произвести перенос
данных на компьютер и очистить память треков прибора до сдачи навигатора.
Навигатор должен быть настроен (самим спортсменом) на автоматическую запись
трека протяженностью не менее 70 километров и полное его отображение, на
максимальную частоту записи точек трека, на работоспособность в части
следования по треку. В случае отсутствия данных настроек навигатор не будет
принят техническим комиссаром. Запрещено использование телефона в качестве
навигатора.
При прохождении
технической комиссии участник также должен предъявить техническому комиссару
мотоцикл с размещенными стартовыми номерами и защитный шлем на осмотр на
предмет их технической исправности.
К участию в «100%
ENDURO» допускаются мотоциклы всех марок (двухтактные до
500cc; четырехтактные 250cc-690cc), отвечающие следующим техническим
требованиям:
— исправные
органы управления;
— отсутствие
течей ГСМ и технических жидкостей;
— целостность
(отсутствие повреждений) покрышек и колёс;
— отсутствие
видимых повреждений ходовой части.
Организаторы
оставляют за собой право на выборочный контроль технического состояния техники
участников, а также наличия всех необходимых при прохождении технической комиссии
предметов, составляющих Комплект участника, на любом этапе проведения «100% ENDURO» помимо обязательной технической комиссии.
Зарегистрированным
участникам ЗАПРЕЩЕНО выезжать и двигаться по трассе соревнований вне рамок
заездов. Зарегистрированный участник до старта может разместить свой мотоцикл в
предстартовой зоне.
При дисквалификации
и снятии участника по причине нарушения настоящего Положения стартовый взнос не
возвращается.
Всем участникам
запрещается:
— заводить
двигатель и передвигаться на мотоцикле с заведённым двигателем вне специально
оборудованных трасс;
— управлять мотоциклом
без обязательных средств защиты;
— управлять мотоциклом
в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
— осуществлять
дозаправку вне зоны дозаправки;
— принимать
участие в «100% ENDURO» на неисправном
мотоцикле;
— двигаться в
направлении, противоположном основному движению;
— нарушать
правила дорожного движения;
— производить
замену резины и колес в сборе во время проведения заезда;
— подвергать
опасности собственное здоровье, здоровье других участников, судей, маршалов,
зрителей и третьих лиц;
— подвергать
риску нанесения ущерба собственное имущество, имущество других участников,
судей, маршалов, зрителей и третьих лиц.
Участникам
разрешается:
— пользоваться
любым инструментом и любыми запасными частями в сервисной зоне;
— пользоваться
помощью механика в сервисной зоне;
— пользоваться
помощью механика при заправке ГСМ. Заправка ГСМ производится только на
специально оборудованном месте, обозначенном организатором до начала «100% ENDURO»;
— на всей протяжённости
трассы участнику разрешается пользоваться инструментом и запасными частями,
перевозимыми с собой.
Каждый участник
обязан:
— соблюдать
экологические нормы, установленные законодательством Российской Федерации;
— соблюдать меры
безопасности, пожаробезопасности и меры по предупреждению угрозы
террористических актов;
— соблюдать
принципы взаимоуважения к другим участникам, судейскому составу, маршалам и
зрителям;
— соблюдать все
пункты данного Положения и не нарушать иные законодательные акты, действующие
на территории Российской Федерации.
6. ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ
06
мая 2023 года
10.00
– 19.00 Техническая комиссия.
20.00
– 21.00 Брифинг.
07
мая 2023года
Квалификационный
заезд «Пролог»
09.00
– Старт первого
участника.
08 мая 2023 года
Первый внедорожный день
Протоколы с присвоенными стартовыми номерами и
порядком старта будут вывешены в судейской зоне.
6.00
– 6.45 Выдача GPS-навигаторов.
07.00
Старт первого участника
согласно стартовому протоколу.
Лимит времени на прохождение трассы первого дня 8-10
часов.
09 мая 2023 года
Второй внедорожный день
6.00 – 6.45 Выдача GPS-навигаторов.
7.00 Старт первого участника
согласно стартовому протоколу.
20.00/21.00 Награждение победителей.
Лимит времени на прохождение трассы второго дня 8-10 часов.
7. ПРОХОЖДЕНИЕ ТРАССЫ
Прохождение
трассы начинается с момента старта, куда участники заезда прибывают из
предстартовой зоны. Перед выездом из предстартовой зоны участники должны быть
полностью готовы к преодолению трассы.
Движение по
трассе разрешается только в защитной экипировке. Участник обязан иметь при себе
мобильный телефон, номер которого он указал при регистрации. Участник
преодолевает трассу, ориентируясь по разметке
на местности. На участках трассы без размеченного коридора участник
самостоятельно выбирает траекторию относительно разметки. Участник преодолевает
необходимое количество кругов и финиширует. Все зачётные, а также финишный круг
заканчивается обязательным преодолением линии старта/финиша. Запрещается помощь
участнику сторонними лицами. Допускается помощь участнику другим участником или
представителями Организатора. Окончательная длительность заездов и количество
кругов устанавливаются решением организатора в день проведения соревнования и
зависят от количества заявившихся участников и погодных условий.
При сходе участника с трассы (по любым
причинам), он обязан сообщить об этом маршалу на одном из постов или представителю
организатора, указанному на брифинге, по мобильному телефону. В случае,
если сигнал сотовой связи в месте поломки мотоцикла отсутствует, участник
должен передать свои GPS-координаты
следующему участнику для доставки их на ближайший КП. В случае если участник не
укладывается во время, лимитированное для прохождения трассы, он должен
покинуть трассу.
Во второй и
третий соревновательные дни участник обязан во время заезда заправить свой
мотоцикл бензином в пределах специально выделенного места на трассе. Обязательное
нахождение участника в зоне заправки/сервиса — 20 минут. Участник не может
покинуть зону заправки/сервиса ранее 20 минут. Транспортировку ёмкостей с
бензином до зоны дозаправки и обратно осуществляет организатор. На старт
каждого дня участник должен выйти на полностью заправленной технике, за
заправку перед стартом и после финиша участник отвечает самостоятельно.
На финише каждого
дня участник сдаёт навигатор. В случае, если участник сошёл по техническим или
иным причинам, он должен сдать навигатор незамедлительно по приезду в базовый
лагерь.
«100% ENDURO» проводится в три дня.
Первый день –
квалификационные заезды по трассе Пролог. Старт участников осуществляется с
места на заведённом мотоцикле, количество одновременно стартующих не превышает
4 человек. Участники стартуют с периодичностью от 30 секунд до 1 минуты
(окончательное время будет определено с учетом количества заявившихся
участников и доведено до сведения спортсменов на брифинге). Первыми на старт
выходят участники класса Золото.
Второй и третий
дни – заезд по основной трассе «100% ENDURO». Трасса проложена
по природному рельефу. Старт участников осуществляется с места на заведённом
мотоцикле, количество одновременно стартующих не превышает 2 человек. Участники
стартуют с периодичностью от 30 секунд до 1 минуты (окончательное время будет
определено с учетом количества заявившихся участников и доведено до сведения
спортсменов на брифинге).
Участники,
опоздавшие к моменту старта более чем на 60 минут, до заезда не допускаются.
Очередность
старта Пролога будет осуществляться в порядке возрастания стартовых номеров. Очередность
старта первого внедорожного дня для участников всех классов будет осуществляться
согласно результатам квалификационных заездов Пролог. Очередность старта второго
внедорожного дня будет осуществляться согласно результатам первого внедорожного
дня соревнований Протоколы с результатами и очередность старта участников будут
вывешены в судейской зоне.
8. СУДЕЙСТВО
Судейство
осуществляется Официальным представителем организатора и маршалами на
дистанции. Результаты «100% ENDURO» утверждаются
решением Официального представителя организатора. На трассе соревнований может
быть расположено до 10 постов маршалов:
— старт/финиш;
— маршал на
дистанции (9 мест).
Для оперативного
контроля ситуации на трассе маршалы «100% ENDURO» находятся на постоянной радиосвязи. Решения маршалов на дистанции
можно оспорить у Официального представителя организатора. Результаты участника
или итоги «100% ENDURO» могут быть
оспорены путём подачи протеста Официальному представителю организатора в
течение 20 минут после подведения итогов.
Протест на
индивидуальные результаты участника может быть подан в устной форме любому из маршалов.
Протест на результаты «100% ENDURO» после
подведения итогов заезда (после закрытия протокола) подаётся только в
письменном виде с указанием подробных причин подачи протеста. По истечении
указанного времени протесты не принимаются. Решение о пересмотре результатов соревнований
принимает Официальный представитель организатора.
9. ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ. НАГРАЖДЕНИЕ
Победитель в
каждом классе определяется по лучшему времени прохождения трассы. Преимущество
будет иметь спортсмен, имеющий лучшее место во втором внедорожном дне.
Победители и
призеры в каждом классе награждаются кубками и медалями Организаторов.
Разрешены дополнительные награждения по усмотрению Организаторов.
10. ПЕНАЛИЗАЦИЯ И ШТРАФЫ
Предусмотрена
пенализация за следующие нарушения:
— бросание мусора
и слив масла на протяжении всей трассы – 60 минут + денежный штраф 5 000
рублей;
— отсутствие на
мотоцикле наклеек, предоставленных Организатором, — 15 минут;
— объезд
препятствия на трассе пролог – 5 минут за объезд каждого препятствия;
— опоздание на
старт — 1 минута за каждую минуту опоздания;
— опоздание на
старт более 60 минут – дисквалификация;
— выезд из зоны
дозаправки/сервиса с превышением установленного лимита времени – 1 минута за
каждую минуту превышения;
— несдача GPS навигатора после финиша – дисквалификация;
— отсутствие
части трека в навигаторе, не позволяющее проконтролировать прохождение, –60
минут;
— отсутствие
записи трека в GPS навигаторе – при
условии наличия отметок прохождения трека у маршалов на усмотрение
организатора, но не менее 180 минут ко времени прохождения трассы, при
отсутствии отметок прохождения трека у маршалов штраф на усмотрение
организатора, но не менее 1200 минут;
— съезд с трассы
при превышении дистанции на расстояние более 50 метров – 30 минут или иной
временной штраф по результатам анализа прохождения трека Официальным
представителем Организатора;
— повторный съезд
с трассы – не финиш по итогам дня;
— непрохождение
КП – не финиш по итогам дня или значительный временной штраф по результатам
анализа прохождения трека Официальным представителем организатора;
— езда на
мотоцикле вне специально подготовленных участков трассы – дисквалификация;
— езда на
мотоцикле без шлема – дисквалификация;
— курение при
заправке ГСМ – дисквалификация;
— движение по
трассе в обратном направлении – дисквалификация;
— некорректное
поведение (грубость, хамство, оскорбление, создание угрозы здоровью участников,
судей, маршалов и зрителей) – дисквалификация;
— использование
треков «100% ENDURO» до и после
гонки в коммерческих целях – дисквалификация.
11. ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ИЛИ ДОПОЛНЕНИЙ В
ПОЛОЖЕНИЕ
По решению
организаторов возможны внесения изменений и/или дополнений в Положение. Обо
всех изменениях и/или дополнениях будет сообщено на официальном брифинге.
12. ОРГАНИЗАТОРЫ «100% ENDURO»
Организация и
проведение «100% ENDURO» возлагается на
ООО «Старт».
Непосредственное
проведение соревнований возложено на официального представителя организатора.
Настоящее
Положение является официальным приглашением на «100% ENDURO».
Оргкомитет:
Гаврилов Михаил,
тел. 89282020087
Миронова
Екатерина, тел. 89184405686
Приложение №1
Название
медицинской организации, штамп
Телефон,
электронная почта
Медицинское
заключение
о
допуске к участию в физкультурных и спортивных
мероприятиях
(тренировочных мероприятиях и спортивных
соревнованиях),
мероприятиях по оценке выполнения нормативов
испытаний
(тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного
комплекса
«Готов к труду и обороне» (ГТО)»
Реестровый
номер заключения ________________________
Фамилия
_____________________________________________________________________
Имя
___________________________________________________________________________
Отчество
(при наличии) _________________________________________________________
Дата
рождения _________________________________________________________________
Реестровый
номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________________
Дата выдачи,
название выдавшего органа ___________________________________________
Название
мероприятия ___________________________________________________________
Вид спорта
(при наличии) ________________________________________________________
Спортивная
дисциплина (при наличии) _____________________________________________
Этап спортивной
подготовки (при наличии) _________________________________________
По
результатам медицинского осмотра,
углубленного медицинского обследования
ДОПУЩЕН
комиссией
(вычеркнуть лишнее)
— к
тренировочным мероприятиям
—————————-
— к
участию в спортивных соревнованиях
————————————
— к
участию в Физкультурных мероприятиях
—————————————
— к
выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
———————————————————
Ограничения,
в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
Описать:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи
медицинского заключения ____________________________________________
Медицинское
заключение действительно до (указать дату) _____________________________
Ответственное
лицо медицинской организации _____________/_____________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать медицинской организации